Modulistica

Moduli utili per la Continuità Assistenziale

♣ ALLEGATO M 

♣ ALLEGATO R – Riepilogo prestazioni aggiuntive

♣ Trattamento sanitario obbligatorio

♣ Accertamento Sanitario Obbligatorio

♣ Constatazione di decesso

♣ Consenso-informato-immunoglobuline antitetaniche

♣ Consenso-informato-anticoncezionale-ulipristal-paziente minorenne

♣ Consenso-informato-anticoncezionale-ulipristal-paziente under13

♣ Consenso-informato-anticoncezionale-levonogestrel-paziente minorenne

♣ Consenso-informato-anticoncezionale-levonogestrel-paziente under13

♣ CODICI ASP REGIONE SICILIA

Moduli utili per l’assistenza primaria

♦ Dichiarazione Sostituzione

♦ Allegato E

♦ Certificato medico di infortunio – Modulo Cartaceo

♦ Denuncia malattia-medico

♦ Denuncia infortunio-medico

♦ Richiesta esenzione per patologia

♦ Scheda di prescrizione FARMACO BIOLOGICO O BIOSIMILARE

♦ Scheda di prescrizione antibiotici iniettivi

♦ Segnalazione inadempienze prescrittiva

♦ Certificato anamnestico per patente

♦ Consenso informato medico per tratt. dei dati

 

⇒ Tabelle invalidità

⇒ Ricevuta per prestazione occasionale medica formato (foglio di calcolo-exell)  (formato pdf)